入会お申し込み
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大空会入会申込書下記項目に記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
尚、記入いただきました個人情報は、大空会にて 管理し、第三者機関等への流用、活用は決して致しません。
記 入 日
   
お子さま(当事者)お名前
フリガナ (半角カナは不可)
性   別 女性 男性
生年月日 西暦
   
両親お名前 お父さん
  お母さん
   
郵便番号 - (半角数字)
住   所 都道府県

市町村以下
電話番号 (半角数字)
fax番号 (半角数字)
e-mailアドレス (半角英数字)
   
状   態
   
病院
口唇・口蓋形成不全に関して
かかわってこられた病院名を
ご記入ください。

都道府県

   
本会を何で知りましたか?

その他
   
現在の状況をお知らせください。
(お子様の近況、悩み、
本会への希望等)
ご記入の内容で送信してよいか、今一度ご確認の上「大空会に入会する」ボタンをクリックしてください。
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わたくしは、関西地区口唇口蓋裂児と共に歩む会(大空会)の会則に同意し、御会に入会を希望いたします。  
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